Voorzijde: ronde instempeling waarbionnen in vier regels: kruis / .D.R.P. / F.MIDD / .I.5.7.z, aan weerszijden twee extra stempels met links het wapen van Zeeland en rechts dat van Middelburg
Keerzijde: blanco

ZELDZAAM

Ex NGSA 7 (2012), 491

Ex collectie Archer M. Huntington